Tämä artikkeli on julkaistu Työterveyslääkäri-lehdessä vuonna 2005 ja on kohdennettu naisia hoitaville työterveyslääkäreille.

Kirjoituksen pääkohdat:

Nainen työterveyslääkärin vastaanotolla
Hormonikorvaushoito
Hoidon ”räätälöinti”
Elämänlaatu, elämäntavat ja syöpäriski
Ei-hormonaalisia lääkehoitoja
Lopuksi

Nainen työterveyslääkärin vastaanotolla
Kumarrut etsimään nenäliinoja. Nainen vastaanotollasi tuhertaa itkua. ”Herään aamuyöstä kolmen ja neljän välillä. Kaikki työasiani ovat hetkessä mielessäni. Ahdistus saa sydämeni pamppailemaan. Joudun käymään pariin kertaan pissalla ennen kuin pääsen lyhyeen unenpätkään, josta kello herättää minut aivan hetken kuluttua. Aamulla tuntuu siltä, että en millään jaksa tätä päivää iltaan asti, ärisen lapsille, työssäkin tivahdan muutamaan kertaan itsellenikin yllättävästi. Olen alavireinen ja saamaton. Mies ottaa päähän ja tunnen että minä olen hänelle samanlainen ärtymyksen aihe kuin hän minulle. Tuntuu että en tunne enää itseäni.”

Tuttu kertomus monelle työterveyslääkärille. Potilasta ahdistaa, voimat tuntuvat loppuvan, mieli on maassa, elämänhalu kadonnut, elämän värit haalistuneet, energiaa on työhön, mutta ei mihinkään muuhun, uni on pätkäistä ja aamuyön valvomisen tunnit pitkiä. Moni tekee äkkiä diagnoosin: depressio tai loppuunpalaminen. Reseptinä on masennuslääke, lyhyeksi aikaa nukahtamislääke, vaihtelevan mittainen sairasloma.

Jos tämä nainen on yli 45-vuotias, on varsinainen syy hänen oireisiinsa todennäköisesti laiskistuneet munasarjat, eli estrogeenin väheneminen.

Estrogeenin vähenemisen oireisiin ei kaikilla naisilla kuulu kuumat aallot. Monen ainoa – tai lähes ainoa – oire on huono unen laatu. Tarkemmin kyselemällä monet kertovat olevansa aiempaa ärtyisämpiä, itkuherkkiä (”en huomannut mitään kummallista ennen kuin aloin itkeä televisiomainoksiakin, erityisesti sitä, jossa kyyhkynen matkustaa junalla Helsingistä Tampereelle perheensä luo”), saamattomia (”työt kyllä jaksan hoitaa, mutta töiden jälkeen on turha kuvitella, että lähtisin jumppaan tai lenkille, siinä istun sohvan nurkassa ja tuntuu että en kelpaa mihinkään”) ja alavireisiä. Monilla on nivel- ja pehmytosakipuja, hankalia yliaktiivisen rakon oireita ja sydän tykyttää. Hyvin tavallisia ovat myös hikoilu, kuumat aallot ja punastumispuuskat. Näiden oireiden paras hoito on hormonikorvaushoito. Osa oireista helpottaa myös serotoniiniaineenvaihduntaan vaikuttavilla lääkkeillä. Tämä johtuu siitä, että estrogeeni ja serotoniini ovat naimisissa keskenään. Kun estrogeeni vähenee, romahtaa serotoniini. Serotoniini on parhaiten tuntemamme ruokahalun hillitsijä. Sen romahtaminen (kuukautiskierron lopulla tai vaihdevuosissa) saa monen naisen syömään lähes hillittömästi.
Taulukko 1. Tavallisimpia vaihdevuosioireita

kuumat aallot
hikoilu
unihäiriöt
sydämen tykytys
hermostuneisuus
ärtyneisyys
masentuneisuus
ahdistuneisuus
päänsärky
turvotukset
limakalvojen kuivuus
huimaus
väsymys
lihas- ja nivelkivut
yliaktiivinen rakko

Vaihdevuosioireita alkaa monella naisella jo ilmetä pian neljänkymmenen ikävuoden jälkeen, vaikka kuukautiskierto olisi suhteellisen säännöllinen. Vaivat ovat hankalimmillaan yleensä juuri ennen kuukautisia. Pahemmiksi – joillakin invalidisoiviksi – vaivat käyvät kuukautisten käytyvä harvemmiksi tai loputtua.

Hormonikorvaushoito
Estrogeenin puutteen oireet saadaan hoidetuksi parhaiten korvaamalla puuttuva estrogeeni. Suomessa käytetään estrogeenihoitona pelkästään naiselle luonnollisia estrogeeneja, lähinnä estradiolia. Limakalvojen hoitoon käytetään myös mietoa estriolia. Tällä samoin kuin paikallisesti emättimeen annosteltavalla estradiolilla ei ole merkittäviä systeemivaikutuksia. Estrogeenin vajauksesta johtuvien oireiden hoitoon on Suomessa myös saatavilla synteettinen hormonikorvaushoito tiboloni (Livial). Maailmalla (ja siten myös kansainvälisissä tutkimuksissa) eniten käytetty ”estrogeeni” on tiineen tamman virtsasta (siis ihan oikeasti raskaana olevan hevosen virtsa kerätään ja siitä eristetään ”luonnosta peräisin oleva” hormonisekoitus, joka on raskaana olevalle hevoselle kyllä luonnollinen… joka kerta kun tästä puhun, tuntuu että kerron satua) eristetty konjugoitu estrogeeni. Tässä hormonipaukussa oli ainakin vielä joitakin vuosia sitten 40% vaikuttavista hormoneista karakterisoimatta. Konjugoitua estrogeenia (Premarin) ei enää Suomessa saa.

Mielestäni on loogista, että mikäli jonkun hormonin puute aiheuttaa taudin (hypotyreoosi, diabetes) tai hankalia oireita (vaihdevuodet), korvataan puuttuva hormoni. Luonnollisimmin estradioli korvataan ihon kautta annosteltavalla estrogeenilla, joka imeytyy ihosta suoraan verenkiertoon samoin kuin munasarjojen erittämä estrogeeni. Ihon kautta annosteltavia estrogeeneja on Suomessa saatavana geelinä ja laastarina. Lisäksi estrogeenikorvaushoitona voidaan käyttää tabletteja.

Mikäli naisellta ei ole poistettu kohtua, täytyy estrogeenin rinnalla käyttää keltarauhashormonia estämään endometriumin paksuuntumista ja siten kohdun runko-osan syöpää. Hormonikorvaushoitona käytettävä tiboloni ei paksunna kohdun sisälimakalvoa, eli nainen ei tarvitse erikseen keltarauhashormonia tibolonia käyttäessään. Keltarauhashormonia voi käyttää tabletteina, laastarissa ja hormonikierukassa.

Mikäli naisen ainoat oireet ovat paikallisia, emättimen ja ulkosynnyttimien kuivumista, virtsaamisongelmia (tiheentynyttä virtsaamistarvetta, kirvelyä, virtsatietulehduksia), emätintulehduksia tai yhdyntäkipuja tai arkuutta, kannattaa naisen käyttää paikallishoitoa emättimeen (emätinvoidetta, -puikkoja, -tabletteja tai emätinrengasta).
Hoidon ”räätälöinti”

Jokaiselle estrogeenia käyttävälle naiselle on tärkeä etsiä paras yksilöllinen hoito. Estrogeenia tulee käyttää pienintä annosta, joka hoitaa oireet. Hoitavan lääkärin paneutuminen naisen oireisiin on mielestäni erittäin tärkeää. Mikäli ainoastaan hikoilua pidetään oireena ja tyydytään estrogeeniannokseen, joka pitää hikoilun kurissa, jää monen naisen elämänlaatu vielä varsin heikoksi. Estrogeenin tarve vaihtelee paljon, onneksi estrogeenigeeliä, -laastaria ja –tabletteja on saatavana eri vahvuisina tai nainen voi jopa itse etsiä sopivan annoksen (geeli).

Mikäli naisella on suurentunut laskimotukosriski (lihavuus, vähä liikkuminen, sukurasite, hyytymistekijähäiriö), kannattaa naisen käyttää ihon kautta annosteltavaa estrogeenia, jos estrogeenihoitoon päädytään. Jos naisen kolesteroli on koholla, voi tämä ainakin jonkinverran korjaantua tablettimuotoisella estrogeenilla. Korkeat triglyseridit sen sijaan puoltavat ihon kautta annosteltavaa estrogeenia.

Keltarauhashormoni voi vähentää estrogeenin hyödyllisiä vaikutuksia niin naisen subjektiiviselle hyvinvoinnille kuin kokonaisterveydelle. Sopiva keltarauhashormoni löytyy etsimällä. Pienin tehokas keltarauhashormoniannos on keltarauhashormonikierukassa (Mirena).

Kuinka kukaan uskaltaa käyttää hormonihoitoa, sehän aiheuttaa sydän- ja verisuonisairauksia ja syöpää?
Muutaman viime vuoden aikana hormonikorvaushoito on ollut kiivaan keskustelun aiheena. Tärkeimpinä keskustelun laukaisijoina ovat toimineet kaksi suurta kansainvälistä tutkimusta, Women’s Health Initiative (WHI, 2002) ja Million Women Study (2003). Näiden tutkimusten johtopäätöksissä on asetettu kyseenalaiseksi hormonikorvaushoidon hyödyt ja esitetty, että hormonihoidosta voi naisille olla pikemminkin haittaa. Tutkimusten julkistamisen jälkeen niistä vedetyt johtopäätökset on kuitenkin asetettu selvästi kyseenalaisiksi. WHI-tutkimuksen perusteella on esitetty, että hormonikorvaushoito ei suojaisikaan naista sydän- ja verisuonitaudeilta. Tutkimuksessa hormonihoitoa alkavat naiset olivat keskimäärin 63-vuotiaita ja 20% naisista oli yli 70 vuotiaita. Noin kolmannes naisista oli selvästi ylipainoisia ja samoin noin joka kolmannella oli verenpainelääkitys tai muu lääkitys, joka viittaa suurentuneeseen sydän- ja verisuonitaudin riskiin. Niinpä suurin osa naisista ei suinkaan käyttänyt hormonihoitoa sydän- ja verisuonitaudin primääripreventiona. On paljon tutkimuksia, joiden perusteella voidaan sanoa, että ajoissa aloitettu estrogeenikorvaushoito vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä.

Hormonikorvaushoidon suhde rintasyöpään puhuttaa paljon. Tämän hetken ymmärryksen mukaan rintasyövän kohonnut riski liittyy lähinnä keltarauhashormoniin. Minulle onkin koko ajan tuottanut vaikeuksia uskoa, että estrogeeni, joka ylläpitää naisen terveyttä ja hyvinvointia 35–40 vuotta, muuttuisi yli 50-vuotiaalle haitalliseksi.

Naisen vaihdevuosioireet ja estrogeenin puutteeseen liittyvät terveysriskit saadaan hyvin kuriin estrogeenihoidolla. Pelkkä estrogeeni kuitenkin lisää kohtusyövän riskiä. Naiset, joilla on kohtu, joutuvat tämän riskin poistamiseksi käyttämään keltarauhashormonia. Useimmissa hormonikorvaushoito-ohjelmissa keltarauhashormoni otetaan joko suun kautta tai laastarista ihon kautta. Keltarauhashormonia voidaan käyttää joko syklisesti tai jatkuvasti. Ensinmainitussa hoidossa aiheutetaan yleensä säännöllinen tyhjennysvuoto, joka uudistaa kohdun sisälimakalvon ja tätä kautta estää kohtusyöpää. Jatkuvalla keltarauhashormonihoidolla estetään kohdun sisälimakalvon paksuuntuminen ja näin kohtusyöpä ilman vuotoja.

Lukuina lisääntynyt rintasyöpäriski näyttää seuraavanlaiselta: mikäli 1000 naista käyttää 10 vuotta estrogeenia ja keltarauhashormonia suun kautta, todetaan heillä tämän 10 vuoden aikana 19 rintasyöpää enemmän kuin sellaisilla 1000 naisella, joita seurataan 10 vuotta ja joista kukaan ei käytä hormonikorvaushoitoa. Mikäli seurataan 10 vuotta 1000 pelkkää estrogeenia käyttävää naista, todetaan heillä näiden vuosien kuluessa 5 rintasyöpää enemmän kuin hormonihoitoa käyttämättömillä naisilla. Moni auktoriteetti ja tutkimus asettaa nämä 5 ”ylimääräistä” rintasyöpää kyseenalaisiksi. On useita tutkimuksia, joiden mukaan pelkkää estrogeenia käyttävillä naisilla on vähemmän rintasyöpää kuin hormonihoitoa käyttämättömillä naisilla.

Keltarauhashormonia tarvitaan hormonikorvaushoidossa suojaamaan kohtua syövältä. Hormonista ei ole hyötyä muualla kuin kohdussa, pikemminkin niin oireiden kuin riskien suhteen keltarauhashormonista on muualla haittaa. Estogeenia nainen tarvitsee verisuonissa, luussa, iholla, limakalvoilla, aivoissa, sydämessä, nivelissä. Estrogeeni on siis tarpeellista saada verenkierron kautta joka puolelle. On turhaa, että myös keltarauhashormonia on aivoissa, rinnoissa ja varpaissa yhtä paljon kuin kohdussa, joka on ainoa paikka missä sitä tarvitaan. Loogisin tapa suojata kohtua syövältä on annostella keltarauhashormoni suoraan kohtuun hormonikierukalla. Hormonikierukka annostelee kohtuun pienen, tasaisen keltarauhashormoniannoksen, joka suojaa kohtua syövältä, lopettaa useimmilta naisilta vuodot kokonaan, mutta ei merkittävästi imeydy verenkiertoon eikä siten todennäköisesti lisää pitkässäkään hormonikorvaushoidossa rintasyövän riskiä.

Pelkkä estrogeenihoito lisää kohtusyövän riskiä, mahdollisesti lisää vähän rintasyövän ja munasarjasyövän riskiä, mutta pienentää paksusuolisyövän riskiä. Keltarauhashormoni vähentää kohtusyövän riskiä, mutta lisää rintasyövän riskiä. Syöpien kannalta turvallisin hormonikorvaushoito tuntuu olevan estrogeeni ihon kautta tai tablettina ja keltarauhashormoni paikallisesti kohdussa.

Elämänlaatu, elämäntavat ja syöpäriski
Jotkus naiset pystyvät pitämään lievät vaihdevuosioireensa kurissa liikunnan ja ravinnon avulla. Ravinnon runsaat fytoestrogeenit, joita suomalaisessa ravinnossa mielestäni saamme parhaiten kokojyvärukiista ja marjoista (erityisesti metsämarjoista), näyttävät suojaavan ainakin osaa naisista luun haurastumiselta, limakalvojen kuivumiselta sekä lieviltä vaihdevuosioireilta. Fytoestrogeenit näyttävät vähentävän myös rintasyövän ja paksusuolisyövän riskiä. Fytoestrogeeneja kannattaa käyttää, vaikka käyttäisi hormonikorvaushoitoakin.

Pitkäänkin hormonikorvaushoitoon liittyvä syöpäriski on pienempi kuin ylipainoon, liikunnan vähyyteen, tupakointiin, niukkakuituiseen ravintoon tai säännölliseen alkoholin käyttöön liittyvä riski. Vaihdevuosioireissaan moni nainen on saamaton, syö ja juo masentuneisuuteensa eikä jaksa harrastaa liikuntaa. Kunnollinen hormonikorvaushoito voi palauttaa elämänvireen ja energian, nainen alkaa taas välittää itsestään ja pitää itsestään huolta. Liikunnan lisääminen, painon lasku ja alkoholinkäytön vähentäminen pienentävät myös joidenkin syöpien ja sydän- ja verisuonitautien riskiä.

Ei-hormonaalisia lääkehoitoja
Mikäli nainen ei voi tai ei halua käyttää estrogeenihoitoa eivätkä liikunta ja fytoestrogeenit pidä oireita kurissa, voidaan kokeilla muita lääkkeellisiä hoitoja. Hikoiluun voi auttaa esimerkiksi beettasalpaaja, venlafaksiini tai klonidiini. Mielialaongelmiin auttavat serotoniinin takaisinoton estäjät ja muutkin masennuslääkkeet.

Lopuksi
Usein masentuneisuus, huono unen laatu, saamattomuus ja alavireisyys diagnosoidaan depressioksi tai työuupumukseksi. Oireiden takana on useimmilla naisilla estrogeenin vähyys. Naisten elämänlaadun ja terveyden kannalta on mielekästä korvata vähentynyt estrogeeni. Lähes jokaiselle tarvitsevalle naiselle löytyy sopiva, tehokas ja turvallinen hormonikorvaushoito joka oireiden hoidon lisäksi vähentää monen tavallisen ja kohtalokkaan sairauden riskiä. Ei kukaan mielellään ole ”paha akka”, kärttyinen, itkuherkkä, huonosti nukkuva, läheisilleen kiljuva pirtti- tai työpaikkahirmu. Yksilöllisellä naisen hoidolla voimme auttaa naisen lisäksi kokonaisia perheitä ja työyhteisöjä.